a) Trình tự thực hiện và thời hạn giải quyết:

- Bước 1: Trường hợp người bị thương nặng vì thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thông, tai nạn lao động đặc biệt nghiêm trọng hoặc các lý do bất khả kháng khác ở ngoài nơi cư trú mà không có người thân thích chăm sóc thì cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị có văn bản đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi cấp cứu, chữa trị cho đối tượng quyết định hỗ trợ.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định hỗ trợ.

b) Cách thức thực hiện:

Nộp hồ sơ trực tiếp.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

Văn bản đề nghị của cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị người bị thương nặng.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan, tổ chức trực tiếp cấp cứu, chữa trị người bị thương nặng.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Ủy ban nhân dân cấp huyện.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định trợ giúp của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

h) Lệ phí: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

 

 

Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .............................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ………. Dân tộc: .....................................................

Giấy CMND số ………… Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: ............................................................

2. Hộ khẩu thường trú: .......................................................................................................

..........................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .....................................................................................

..........................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ........................................................................................................ )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ......................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …….. đồng. Hưởng từ tháng …….../……..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …….. đồng. Hưởng từ tháng …….../……..

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …….. đồng. Hưởng từ tháng …….../……..

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng …….../……..

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không         □Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có                       (Dạng tật ……………………..)

                                                                   Mức độ khuyết tật ………….)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

9. Thông tin về cha của đối tượng

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: …………………… Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ………………………….. Quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ……………………………

Ngày … tháng … năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin của người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:............................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của................................................................

và họp ngày … tháng … năm … thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):            

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .............................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……… Dân tộc: ......................................................

Giấy CMND số……………. Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: .........................................................

2. Hộ khẩu thường trú: .......................................................................................................

..........................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .....................................................................................

..........................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ........................................................................................................ )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ......................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể: ................................................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …….. đồng. Hưởng từ tháng …….../……..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …….. đồng. Hưởng từ tháng …….../……..

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …….. đồng. Hưởng từ tháng …….../……..

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng …….../……..

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không         □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ........................................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có                       (Dạng tật ……………………..)

                                                                   Mức độ khuyết tật ………….)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)...........................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: …………………… Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ………………………….. Quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ……………………………

Ngày … tháng … năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin của người khai thay)

 Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:............................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của................................................................

và họp ngày … tháng … năm … thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):            

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1c

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .............................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……….. Dân tộc: ....................................................

Giấy CMND số …………… Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: .........................................................

2. Hộ khẩu thường trú: .......................................................................................................

..........................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .....................................................................................

..........................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo không? □ Không         □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)       

6. Số con đang nuôi …….. người. Trong đó dưới 16 tuổi …….. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ……. người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất).........................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: …………………… Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ………………………….. Quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ……………………………

Ngày … tháng … năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin của người khai thay)

 Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:....................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của..........................................................

và họp ngày … tháng … năm … thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……… Dân tộc: ................................................

Giấy CMND số …………… Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: ...................................................

2. Hộ khẩu thường trú: .......................................................................................................

............................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ..................................................................................

..........................................................................................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …… đồng. Hưởng từ tháng.../…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……. đồng. Hưởng từ tháng…/…

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …… đồng. Hưởng từ tháng…/…

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng …/…

5. Thuộc hộ nghèo không? □ Không         □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không            □ Có     (Dạng tật ………………)

Mức độ khuyết tật ……..)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)       

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):         

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: …………………… Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ………………………….. Quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ……………………………

Ngày … tháng … năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin của người khai thay)

 Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:....................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của..........................................................

và họp ngày … tháng … năm … thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ..........................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/… Giới tính: ……… Dân tộc: ...............................................

Giấy CMND số ………….. Cấp ngày …/…/… Nơi cấp: ...................................................

2. Hộ khẩu thường trú: .....................................................................................................

..........................................................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ................................................................................

..........................................................................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ........................................................................................................ )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ......................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …… đồng. Hưởng từ tháng.../…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……. đồng. Hưởng từ tháng…/…

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …… đồng. Hưởng từ tháng…/…

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng …/…

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không         □ Có

7. Dạng khuyết tật: ………...…….. Mức độ khuyết tật: .........................................................

8. Có tham gia làm việc không? Không    □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ........................................

b) Nếu không thì ghì lý do: ...................................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: ........................................................................................................

10. Số con (Nếu có): ……… người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:............................ người.

11. Khả năng tự phục vụ?

..........................................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ..........................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND số: …………………… Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp: ………………………….. Quan hệ với đối tượng: ………… Địa chỉ: ……………………………

Ngày … tháng … năm 20… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin của người khai thay)

 Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn:.....................................................

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của...........................................................

và họp ngày … tháng … năm … thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm 20... CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)